El nervio facial tiene varias subdivisiones :
Motoras. músculos de la expresionismos facial, estilohioideo, estapedial, vientre posterior del digástrico.
Viscerales: inervación parasimpática de las glandular lacrimal, sublingual,submandibular.
Sensitiva General: sensibilidad de la concha auricular, conducto auditivo externo y membrana timpanica,
Sensitiva especial: Gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
Los movimientos de la cara dependen de la acción coordinada de 16 músculos a cada lado de la cara dispuestos en 4 capas. Esos músculos controlan el tono en reposo, los movimientos faciales voluntarios y la expresión involuntaria de emociones. Es por esto que el manejo quirúrgico de la parálisis facial sigue siendo un reto para el Cirujano Plástico, no es fácil restaurar la funcionalidad de todos esos músculos. A pesar de todos los esfuerzos para devolver a la normalidad a estos pacientes, el resultado final dista mucho de lo ideal.
El tratamiento no micro quirúrgico de la parálisis facial consiste en la transposición de músculos regionales, como el temporal o el masetero o en la suspensión con diferentes elementos como la fascia lata etc. El problema con estos procedimientos es que al ser estáticos o al estar inervados por un nervio diferente al facial, no pueden lograr una coordinación con la cara contralateral no paralizada. Los movimientos que se ganan con estos procedimientos dependen de la voluntad del paciente y se pierden cuando el paciente va a expresar emociones.
Los injertos de músculos pequeños no vascularizados en general no desarrollan la fuerza necesaria para reanimar la cara y han sido abandonadas por la mayoria de los autores.
Las técnicas micro quirúrgicas pretenden en lo posible restaurar la continuidad del nervio lesionado mediante neurorrafia directa o con injertos nerviosos. En principio la mejor reanimación se lograría al reparar el nervio ipsilateral, sin embargo debido a la compleja anatomía intraneural del nervio facial con frecuencia se obtienen contracciones anormales o disquinéticas . La aparición de esas contracciones disquinéticas dependerá mucho del nivel de la lesión, y del tamaño del segmento a reconstruir. Entre más proximal sea la lesión nerviosa y mas largo el defecto, hay mas posibilidades de desarrollar disquinesias tardías.
A pesar de las consideraciones anteriores en la práctica clínica es muy difícil encontrar pacientes que tengan un cabo proximal al cual se le pueda conectar el nervio facial distal a la lesión. En esos casos se pueden hacer transferencias nerviosas al nervio distal, tradicionalmente se han utilizando nervios como el hipogloso, accesorio espinal, o el frénico. El problema con estas transferencias nerviosas regionales es que no dan una sonrisa involuntaria simétrica, dependiendo del nervio transferido van a haber movimientos involuntarios indeseados.
La transferencia frenicofacial produce una asimetría importante cuando el paciente ríe, inspira profundamente, o tose. La transferencia del espinal además de dejar un hombro caído notorio, produce asimetría cuando el paciente levanta el brazo. La que mas se sigue utilizado hasta el momento ha sido la hipoglosofacial , pero aparte del problema de falta de control involuntario común a todas estas transferencias (el que el paciente tiene que pensar en mover la lengua cuando va a sonreír y por consiguiente va a tener movimientos indeseables cuando el paciente mastica, deglute o habla) tiene como desventaja la atrofia hemilingual, hipertonía y disquinesias faciales difíciles de manejar. Se han descrito varias modificaciones para evitar esos efectos colaterales: transferencia parcial, injerto interposicional y neurorrafia termino-lateral entre otras, con resultados poco predecibles. Depender de una neurorrafia terminolateral para salvar la musculatura aun funcional me parece en cierta medida irresponsable, la unica utilidad
que le veo a la anastomosis terminolateral es para mejorar la funcion de los musculos que se han cecuperado parcialmente con un injerto cruzado de nervio y una anastomosis distal terminolateral como lo proponen Frey, Giovanoli y Michaelidou
En el 2004 publicamos una nueva transferencia nerviosa para reanimar la cara paralizada, la transferencia masetero facial la cual es hoy en día mi transferencia nerviosa de elección por ser la de menos morbilidad, la que deja una cicatriz menos notoria, con una recuperación mas rápida y con una contracción muscular fuerte . Por eso la describo en detalle a continuación.
