Fotos antes, inmediatamente después y dos semanas después de cirugia de reparación de labio fisurado bilatera. Realizada en paciente a los 3 días de nacido en la Clinica del Country en Bogota. No se hizo ningún moldeamiento nasoalveolar (NAM) previo. El paciente permaneció 24 horas después de la cirugia en la unidad neonatal.
La cirugia del labio fisurado (queilorrafia) en el recién nacido no solo es muy conveniente sino que trae las ventajas de la integración temprana de niño a su medio familiar y social. Esto parecería superficial pues el niño no es consciente de su deformidad, pero algunos estudios han demostrado lo contrario (1). Otros estudios han demostrado que no existe diferencia entre los resultados obtenidos con la cirugia neonanal y la cirugia a los 3 meses de edad, cuando los cirujanos tienen el entrenamiento y habilidad necesarias (2). Sin embargo a pesar de las ventajas sicológicas y sociales, en la mayoría de sitios todavía de sigue la regla de los 10 para programar la cirugia: "el niño debe pesar 10 libras, tener 10 semanas de nacido y pesar 10 libras de peso. Hay dos razones por la cuales esta "regla de los 10" sigue vigente:
Hacer una queilorrafia y obtener buenos resultados en el recién nacido, es un procedimiento que solo pueden hacer cirujanos plásticos con un entrenamiento avanzado (microcirugía y cirugia plastica pediatrica) y con experiencia.
El niño debe permanecer en la unidad de cuidados intensivos neonatales un día después de la cirugia (lo cual implica un costo fuera del alcance de la mayoría de las familias y que los seguros no quieren pagar) para detectar y prevenir la apnea del recian nacido.
1. The effect of cleft lip and palate, and the timing of lip repair on mother–infant interactions and infant development. Murray L, Hentges F, Hill J, et al.Journal of Child Psychology and Psychiatry 49:2 (2008), pp 115–123). 2. Does Repairing a Cleft Lip Neonatally Have Any Effect on the Longer-Term Attractiveness of the Repair? Goodacre T, Hentges F Moss T. Cleft Palate–Craniofacial Journal, November 2004, Vol. 41 No. 6
En la actualidad es posible realizar la queiloplastia en el recién nacido cuando se dispone de los recursos técnicos y humanos adecuados. Aquí presentamos un video de la queiloplastia en un recién nacido realizada por el Dr. Luis Eduardo Bermudez, se trata de imágenes que podrían ser consideradas “fuertes” para algunas personas.
Debido a las condiciones socioeconómicas no siempre se posible operar al paciente a la edad apropiada, es increíble lo que una cirugia de 60 minutos bajo anestesia local puede lograr. Pase el cursor sobre la imagen para ver el cambio.
Hay dos factores determinantes del resultado de esta cirugia: la magnitud de la deformidad y las capacidades del cirujano. En el siguiente link está la propuesta para la evaluación de los resultados. Este es un sistema en el cual he trabajado y por el cual he abogado por mucho tiempo:
DESCARGAR ARTICULO EVALUACION DE LA ESTETICA NASOLABIAL DESPUES DE LA QUEILOPLASTIA
Con el fin de aclarar muchas dudas con respecto a la causa y a como ocurren el labio y paladar fisurados escribí con mi equipo de trabajo en Norfolk Virginia en el 2009 el siguiente documento. Lo he revisado minuciosamente y nada a cambiado 6 años después, es perfectamente actual.
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Basado en el sistema de evaluación diseñando por el Dr Bermudez se han podido realizar varios artículos como el siguiente:
DESCARGAR ARTICULO PROPORTIONAL CHANGE IN NOSTRIL WIDTH AFTER UNILATERAL CLEFT LIP REPAIR
La descripción de la técnica de Millard Modificada para reparación del labio fisurado. Esta no es la técnica utilizada actualmente pero tiene valor desde el punto de vista histórico y académico.
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Si bien es cierto el estado del arte en el tratamiento del labio y paladar hendidos implica un manejo interdisciplinario con una participación activa no jerárgica de todos y cada uno de los miembros del equipo; es la calidad de la cirugía inicial la variable manipulable mas importante para obtener un resultado final satisfactorio. De hecho son dos las determinantes más importantes del resultado final: la magnitud de la deformidad inicial y la calidad de la cirugía. Pero solo podemos influenciar en la calidad de la cirugía.
La mayoría de los cirujanos siguen la regla de los 10 (Mínimo: diez de hemoglobina, diez libras, diez semanas) para indicar el momento en que se hace la cirugía para la corrección primaria del labio hendido o queilorrafia. Sin embargo desde el punto de vista quirúrgico la cirugía se puede hacer en el periodo neonatal. La cirugía en el neonato no tiene implicaciones quirúrgicas adicionales a la del uso de magnificación, es la anestesia la que trae riesgos adicionales; hago la cirugía en neonatos siguiendo las recomendaciones de Stephens :
Deben ser bebes sanos producto de una gestación a término sin complicaciones.
No utilización de opioides durante el procedimiento quirúrgico.
Cuidado del postoperatorio por enfermeras con experiencia en cuidados neonatales.
Monitoreo post-operatorio con oximetría o detectores de apnea. Muchos grupos preparan al paciente para la cirugía correctiva mediante moldeamiento naso-alveolar , al parecer esto facilita mucho la cirugía lo cual sería deseable pero no indispensable; no se ha comprobado que se tengan mejores resultados a largo plazo. La adhesión labial también se ha utilizado para “facilitar” la reconstrucción definitiva del labio, sin embargo tiene varias desventajas pues implica un procedimiento quirúrgico adicional, se desperdicia tejido muy valioso al resecar la cicatriz resultante de la adhesión labial, y tampoco se ha comprobado que se obtenga un mejor resultado al utilizarla. Yo realizo la queilorrafia unilateral sin ningún procedimiento adyuvante previo, buscando reconstruir al labio en una sola cirugía lo más cercano a lo normal, haciendo una corrección limitada de la deformidad nasal y cerrando el piso nasal.
LA DEFORMIDAD. Millard en su obra maestrahace una descripción detallada de los defectos anatómicos en el labio hendido unilateral, los cuales podemos ver en la la figura1.
La pre-maxila esta rotada hacia afuera y sobre proyectada, mientras que el segmento lateral esta retruído.
El borde inferior del septum esta dislocado del vomer por el desplazamiento de la pre-maxila.
la columela esta acortada en el lado hendido, correspondiendo a 3⁄4 o 1⁄2 de la columela normal.
El cartílago lateral inferior del lado hendido es hipoplásico, la crura medial y el domo están en una posición anómala por debajo del lado normal.
La base alar esta rotada hacia fuera.
El reborde (rim) alar esta distorsionado por una especie de brida de tejido blando sin cartílago que cae y reduce aun mas la columela.
El músculo orbicular del segmento lateral se dirige hacia arriba insertándose en el ala nasal.
El músculo orbicular del segmento medial también se dispone anormalmente insertándose en la base de la columela.
El filtrum es corto en el lado hendido.
Siempre hay una deficiencia de bermellón en el lado afectado. La línea roja (unión entre la mucosa seca y la mucosa húmeda) esta desplazada cefálicamente.
LOS OBJETIVOS Y LOS RESULTADOS. El objetivo final de la queilorrafia es restaurar la anatomía del labio y la nariz de la manera más estética posible. El resultado de esa cirugía puede variar ampliamente dependiendo de la técnica quirúrgica, de la habilidad del cirujano para aplicar esa técnica específica, y del protocolo de tratamiento. No importa que técnica quirúrgica se utilice lo importante es que se cumplan estos objetivos: Crear un labio y una nariz simétricos.
Restaurar la longitud del labio del lado hendido.
Restaurar la continuidad funcional del músculo orbicular de los labios. Reconstruir el piso de la nariz.
Crear una relación normal entre el bermellón seco y húmedo.
Corregir el aplanamiento de la base alar.
Corregir la simetría de los domos nasales.
Crear una columela igual a ambos lados.
Lograr una cicatriz lo menos aparente posible. Se puede hacer la evaluación de los resultados obtenidos en la queilorrafia utilizando la fotografía digital como medio. Con este sistema se pueden evaluar tanto resultados tempranos (a la semana de la cirugía), como tardíos. Se evalúan 5 características (Figura 2):
Simetría del arco de Cupido: la distancia de la base de la columela al pico del arco de Cupido debe ser igual a la del lado no hendido.
Simetría nasal: la forma de la narina, el domo del ala nasal y la distancia de la línea media de la columela a la base del ala deben ser lo mas similares posibles al lado no fisurado.
Simetría del labio lateral: la distancia de la base del ala nasal a la línea blanca y el ángulo que hace ese segmento debe ser simétrico con el lado no fisurado.
Simetría del bermellón libre: el borde libre tiene que ser una línea continua sin muescas o prominencias. La distancia entre la línea blanca y el borde libre debe ser la misma de la del lado hendido.
Simetría de la línea roja: la línea roja (donde se unen la mucosa seca u la húmeda) debe ser continua, manteniendo la relación normal entre las mucosas seca y húmeda.
Este sistema no solo sirve para auditar resultados, también es de gran ayuda para el cirujano pues fija claramente los objetivos de la cirugía y le permite hacer una auto evaluación sistemática de sus resultados, lo cual le permitirá depurar la técnica.
Figura 1. Fotos de la deformidad del labio y nariz fisurados.
Figura 2. Fotos antes y después de la reconstruccion del labio fisurados. Objetivos del tratamiento.
