RINOPLASTIA

Cirugia Estetica y Funcional de la Nariz

INTRODUCCION A LA SEPTORRINOPLASTIA

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La cirugia de la nariz o rinoplastia , es una de las cirugías plastica mas frecuentes. Se trata de una cirugia muy exigente .
La rinoplastia modifica la forma de la nariz creando unas proporciones armónicas entre las diferentes zonas de la nariz misma teniendo en cuenta las características generales de la caraCon frecuencia se realiza en conjunto a procedimientos funcionales como la corrección del tabique nasal (septoplastia / septorrinoplastia o modificación de la forma y tamaño de los cornetes (turbinoplastia).
La mayoría de los pacientes desea resultados "naturales" es decir que no existan estigmas que delaten la cirugia. El El reto es saber entender que es exactamente lo que quiere cada paciente, y lograrlo con la cirugia.
LA RINOPLASTIA ESTRUCTURAL. Disque es un nuevo concepto pero siempre ha existido. Es claro que entre más se evite distorsionar lo elementos de soporte de la nariz y se cree una "estructura fuerte" que soporte los tejidos blandos el resultado va a ser mejor.
caricatura cirugia nariz
En la caricatura de arriba se ejemplifica el reto a que se ven enfrentados tanto el cirujano como el paciente. El uso de los programas de computador para modificar la forma de la nariz usando la fotografía como medio son de gran ayuda para lograr una comunicacion mas fluida entre el paciente y el cirujano.
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Se deben considerar las proporciones generales de la cara. Con alguna frecuencia se recomiendan procedimientos auxiliares como en la paciente que presentamos arriba. Ademas de la rinoplastia se le realizaron mentoplastia. bichectomia y liposuccion de la papada.
La técnica cerrada es la que uso en el 90% de las cirugías. A no ser que la complejidad de la cirugia exija un abordaje abierto.

RINOPLASTIA PLAN / TECNICA / RESULTADO

fotos antes y despues rinoplastia
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CADA RINOPLASTIA ES DIFERENTE

La rinoplastia es la cirugía mas exigente que realiza cirujano plástico alguno. Posiblemente es la cirugía plástica mas frecuente, pero también es en la cirugía plástica en la que se ven mas resultados indeseables (y los vemos en nuestra vida diaria).
Hay problemas mas difíciles de corregir que otros. Construir una punta nasal en un paciente con secuelas de labio fisurado bilateral o enderezar una nariz desviada son verdaderos retos.
La curva de aprendizaje es larga; toma mucho tiempo volverse un experto en esta cirugia y son muchos los aspectos que hay que considerar, entre otros:
1. LAS CARACTERISTICAS GENERALES DE LA CARA DEL PACIENTE: para así lograr no solo una nariz bonita sino una cara estéticamente aceptable o bella. Las características faciales de cada persona son muy particulares (no hay una cara igual a otra) , de manera que no se puede tener la misma nariz en todo el mundo porque es una nariz bonita. Algunas veces es necesario modificar otras partes de la cara con el fin de lograr una armonía.


En las fotos de la siguiente paciente se ve el cambio logrado en la apariencia general de la cara mediante una rinoplastia (en la que se redujo una giba dejando un dorso recto, se roto hacia arriba ligeramente la punta de la nariz, re enderezó la nariz que estaba desviada a la izquierda de la paciente y se redujo el tamaño de las fosas nasales) y una mentoplastia (osteotomía de avance). Inicialmente la paciente solo consultó por la deformidad nasal pero el resultado final no hubiera sido adecuado si no se hubiera considerado y operado también el mentón.
En esta paciente se logro la armonía con la mentoplastia y rinoplastia. Cuando se hacen esos dos procedimientos quirúrgicos hablamos de perfiloplastia.
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Sin embargo esta paciente decidió que solo quería la cirugia de la nariz, y el cambio positivo fue muy grande. Posiblemente hubiese mejorado aun mas con una cirugia del mentón pero la paciente decidió postergarla para cuando estuviera segura.
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Otro ejemplo de lo anterior lo vemos en la paciente de la izquierda. No solo la deformidad nasal previa a la cirugía era muy severa, también era necesario corregir un poco el surco nasogeniano que estaba muy marcado y resecar el lunar. Es una paciente que tiene una mandíbula muy grande pero que no quiere hacerse la ortodoncia ni la cirugía maxilofacial. A esta paciente no solo se le realizó la rinoplastia (resección mínima de la jiba, rotación de la punta, injerto de tabique para posicionar la columela y septoplastia), se le realizo una lipoinyección de 10 cc en los surcos nasogenianos (la cual rejuveneció la apariencia de la cara) y se resecó el lunar

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La características étnicas del paciente son un factor importante.
LA NARIZ NEGROIDE ES EL MEJOR EJEMPLO DE LA RINOPLASTIA DE AUMENTO
Es uno de los retos en cirugia de nariz pues lo que hay que hacer es aumentar el tamaño de la misma.
La nariz negroide se caracteriza por dorso nasal bajo, columela escondida y retraída, punta nasal bulbosa y sin definición, narinas anchas.
Yo aumento hoy en día el dorso la mayoría de las veces con un injerto de costilla, la punta la aumento con injertos tomados del tabique o detrás de las orejas. Con frecuencia hay que resecar alas nasales para cerrar las narinas. Es el cazo de la nariz mestiza que requiere aumento mas que reducción . En el siguiente ejemplo vemos los cambios que se lograron al hacer un aumento del dorso ,

2. LAS EXPECTATIVAS DEL PACIENTE: las cuales son muy variadas y son válidas, por eso uno se debe ayudar con la proyección por computador para tener una imagen mental de que es lo que quiere el paciente (no para prometer resultados). Por supuesto que buscar lo que el paciente quiere tiene un límite, no solo por el sentido común sino por la estructura anatómica misma de la nariz.

Proyecciones frontal, lateral y basal de paciente a quien se le realizo rinoplastia de reducción con recorte de alas nasales para afinar la base de la nariz.
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Debido a nuestro mestizaje los cirujanos Colombianos debemos manejar todas las técnicas quirúrgicas existentes, para lograr modificaciones estéticamente agradables acorde con las característica faciales de cada paciente. La sobre-rotación de la punta hacia arriba es un temor que la mayoría de los pacientes tiene ("no quiero una nariz de marranito"). Que tanto se rota la nariz hacia arriba se puede controlar sin embargo hay que considerar siempre la ley del trípode, en la cual si se proyecta la punta nasal siempre se rotara un poco hacia arriba.
Como en el caso de esta paciente quien presentaba una punta nasal bulbosa y caída; una pequeña jiba del dorso (que se ve en la vista de perfil) ; y una base muy ancha.
La piel gruesa requiere que se haga una estructura fuerte que proyecte la nariz. de esa manera la punta va a rotar y se va a definir. Que tanto rota hacia arriba la nariz varia y la opinion del paciente debe ser tenida en cuanta como un factortor mas a considerar (PERO NO EL UNICO)
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Hay que tener objetivos claros, saber cuales son "obtenibles" y cuales no. Lo podemos ver en el caso de la siguiente paciente. El objetivo era disminuir el tamaño de la punta nasal y la jiba del dorso (lo cual se logro de manera armónica) ; sin embargo la forma de los orificios nasales (narinas) no se podia cambiar y nunca fue el objetivo. Es muy importante que el paciente entienda claramente que se puede y que no se puede obtener.


Nótese que la asimetría de las marinas desde la vista basal estaba desde el principio.

3. La función de la nariz: hay que considerar como el cambio de la forma podría afectar la respiración y prevenir que después de la rinoplastia el paciente quede con obstrucción nasal. La evaluación preoperatoria del tabique nasal y de los cornetes es fundamental porque con frecuencia hay que manejar esas estructuras. Mi entrenamiento como Cirujano Plástico Craneofacial me ha permitido solucionar casi cualquier problema funcional que el paciente tenga (septoplastias, turbinoplastia, resección de tumores, osteotomías, etc).
En lid siguientes fotos vemos del septum nasal (S) en el centro soportando los huesos propios (HP) nasales y su relación con los cornetes (CI).

foto tac septum axial
foto de tac coronal
foto tac axial de septum

Con frecuencia hay que realizar modificaciones externas e internas de la nariz (Septorrinoplastia), como en el siguiente paciente. Quien presentaba problemas estéticos y funcionales. Debido a la desviación a la derecha del tabique en su extremo caudal (la parte de abajo) presentaba obstrucción nasal la cual era mas severa debido a la punta tan caída. El paciente no quería tener una nariz " respingada" o "femenina", pero necesitaba levantar (proyectar y rotar) la punta. Los orificios nasales (narinas) estaban muy grandes y la base nasal muy ancha.

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Al paciente se le realizo una septorrinoplastia en la cual se le enderezó el tabique, centrando así la nariz; se le subió la punta nasal mejorando la forma y la respiración; se le quito muy poca jiba del dorso de acuerdo con los deseos expresados por el paciente y se le redujo el tamaño de las narinas. El resultado final es una nariz recta, mucho mas estética y muy funcional.

La cirugia solo mejora funcionalmente la nariz si hay una alteración estructural que obstruye el paso del aire. La rinitis alérgica o vasomotora nunca se tratan bien con cirugia a largo plazo; de pronto una turbinoplastia ayuda pero solo temporalmente.


CORRECCION DE LA NARIZ DESVIADA

El septum (tabique) es una muy buena fuente de injertos de cartílago. En este caso se utilizaron para mantener derecha la nariz después de haber corregido la desviación.
Hay otras fuentes de cartílago como la concha auricular (tomada por incisión detrás de la oreja) o la costilla. Pero si esta disponible el septum es el mejor.


COMPLICACIONES RINOPLASTIA


Como en todo procedimiento pueden haber complicaciones que van desde la muerte a la infección de un punto.
Para mi es de especial importancia discutir aquí la necesidad de una segunda cirugia para obtener los resultados esperados (lo que se ha llamado retoque). Hay tres razones por las que puede ser necesario hacer una segunda cirugia:
1. Por falla en la cirugia. Hay que tener en cuenta que el cirujano es un ser humano con un margen de error, por mas que uno se esfuerce a minimizarlo eso no es posible.
2. Por falla en el cuidado postoperatorio.
3. Por la imposibilidad de predecir la manera como cicatrizam los tejidos.
La posibilidad de que se requiera una cirugia de revision varía, pero esta entre un 5 y 10%; dependiendo de la experiencia del cirujano, características del paciente, si la cirugia es primaria o secundaria etc. La indicación de la segunda cirugia varia desde un ajuste del tamaño de las fosas nasales con anestesia local a una septoplastia por obstrucción nasal con anestesia general. En mi practica si un paciente llegara a necesitar el "retoque" no debe cancelar honorarios solamente los gastos de quirófano y anestesia.


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